Pencarian Pada
Sistem Penerimaan Mahasiswa Baru AMIK PGRI KEBUMEN Tahun Akademik 2017/2018
.:: Menu Login ::.
.:: Menu Utama ::.

 

Saat ini Tanggal 14 Desember 2018 pukul 22:59:43
AKADEMI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER
AMIK PGRI KEBUMEN
Jalan Kaswari No. 26 Kebumen
Website: www.amik-kebumen.ac.id
                         FORMULIR PENDAFTARAN
                CALON MAHASISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU
1. Nama Lengkap : *
2. NISN : *
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : * Lihat Kartu Keluarga
4. Tempat Lahir : *
5. Tanggal Lahir : *
6. Jenis Kelamin: LAKI-LAKI PEREMPUAN*
7. A g a m a :*
9. Anak ke :*
10. Status Anak dalam keluarga : *
11. Jumlah Saudara Kandung: *Diisi angka
12. Jumlah Saudara Tiri: *Diisi angka
13. Jumlah Saudara Angkat: *Diisi angka
14. Bahasa Sehari-hari:
15. Tinggi Badan: Cm*
16. Berat Badan: Kg*
18. Penyakit yang Pernah diderita: *
19. Alamat : *
20. Nomor Telp/HP : Jika tidak ada no Hp beri tanda -
21. Asal Sekolah :
   21.1 Nama SMP/MTs : * Contoh SMP N 1 KEBUMEN
   21.2 Alamat SMP/MTs : * Diisi Jalan atau Desa
   21.3 Kecamatan : *
   21.4 Kabupaten : *
   21.5 Provinsi : *
22. Nomor Ijazah/Tahun : * Jika Ijazah belum keluar beri tanda -
23. Tanggal Ijazah: * Jika Ijazah belum keluar beri tanda -
24. Nomor Peserta UN SMP/MTS : *
25. Nilai UN :
   25.1 Nilai Matematika : * gunakan titik sebagai pengganti koma, misal 90.25
   25.2 I P A : * gunakan titik sebagai pengganti koma, misal 90.25
   25.3 Bahasa Indonesia : * gunakan titik sebagai pengganti koma, misal 90.25
   25.4 Bahasa Inggris : * gunakan titik sebagai pengganti koma, misal 90.25
26. Prestasi Kejuaraan :
27. Tahun Prestasi Diatas:
29. Nomor KPS/KIP/KIS: * beri tanda - jika tidak menerima KPS/KIP/KIS
     (Kartu Perlindungan Sosial)
30. Jarak Tempat Tinggal ke AMIK PGRI Kebumen: Km*
31. Waktu tempuh: Menit*
32. Email:
B. BIODATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : *
2. Tempat Lahir Ayah : *
3. Tanggal Lahir Ayah : *
4. Agama:*
5. Pekerjaan Ayah:*
6. Pendidikan Ayah:*
8. Keterangan: Masih Hidup Sudah Meninggal*
9. Nama Ibu : *
10. Tempat Lahir Ibu : *
11. Tanggal Lahir Ibu : *
12. Agama Ibu:*
13. Pekerjaan Ibu:*
14. Pendidikan Ibu:*
16. Keterangan: Masih Hidup Sudah Meninggal*
17. Alamat Orang Tua : *
18. Nomor Telp/HP Orang Tua : Jika tidak ada no Hp beri tanda -
C. BIODATA WALI (Jika Tinggal Bersama Wali)
1. Nama Wali :
2. Tempat Lahir Wali:
3. Tanggal Lahir Wali :
4. Agama:
5. Pekerjaan wali:
6. Pendidikan Wali:
8. Alamat Wali :
9. Telephone Wali :
Masukkan kode keamanan di atas: *
NB : *) harus diisi

[ Kembali ]

Copyright © 2011-2015 by AMIK PGRI Kebumen
Email : biro@amik-kebumen.sch.id
Jln. Kaswari No. 26 Kebumen telp (0287) 386630